Форма

_____________________________________
наименование участника государственной системы бесплатной юридической помощи на территории Ставропольского края
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________
телефон: _____________________________
(____________________________________)
название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность

Заявление

В соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Ставропольского края "О некоторых вопросах обеспечения оказания гражданам бесплатной юридической помощи на территории Ставропольского края" прошу оказать мне юридическую помощь в виде (1): ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
по следующему вопросу: ___________________________________________________________________
Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью оказания мне бесплатной юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения сведений и (или) документов, подтверждающих мое право на получение такой помощи.

Приложение: _________________________________________________________________________
                      __________________________________________________________________________

"___"________________ 20___ г.

____________________________
(подпись)

__________________________________
(1) Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину: правовое консультирование в устной форме, правовое консультирование в письменной форме, составление документов правового характера, составление судебных документов, представление интересов в судебном производстве, представление интересов в органах государственной власти, органах местного самоуправления и организациях.